Зразок заяви про внесення змін до списку виборців

завантажити зразок на комп'ютер

До Татарбунарського районного суду Одеської області
м. Татарбунари, вул. Горького, 2

                                                  Позивач: _________________________________________
                                                                  _________________________________________
                                                                                                     (ПІБ)
                                                  Адреса: _________________________________________
                                                                _________________________________________
                                                  Телефон, електронна адреса ________________________
                                                   ________________________________________________
                                                  РНОКПП ________________________________________

                                                  Відповідач:
                                                  1) Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____ 
                                                  територіального виборчого округу № ________________
                                                  Адреса: __________________________________________
                                                  _________________________________________________
                                                  Номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти
                                                  _________________________________________________
                                                  _________________________________________________

                          2) Відділ ведення Державного реєстру виборців
                                             апарату Татарбунарської районної державної адміністрації
                           Адреса: 68100, м. Татарбунари, вул. Горького, 1

 АДМІНІСТРАТИВНА ПОЗОВНА ЗАЯВА
/про уточнення (виправлення, зміни) списку виборців/

На підставі ст. 31 Закону України «Про вибори Президента України» мене включено до списку виборців для голосування на чергових виборах Президента України 31 березня 2019 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.

Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені

з помилкою, а саме зазначено:

«____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________» замість

вірного:

_____________________________________________________________________________,

що підтверджується паспортом громадянина (-ки) України серії _____ № ______________,

виданого______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(зазначити вірні відомості про особу виборця)

На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 20, 274 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. ст. 2, 9, 32 Закону України «Про вибори Президента України»,

П Р О Ш У:

Внести зміни до списку виборців для голосування на чергових виборах Президента України 31 березня 2019 року на виборчий дільниці № ________ територіального виборчого округу № _____, змінивши невірні відомості щодо 
_____________________________________________________________________________

 згідно яких зазначено: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

на вірні _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Додаток:

1. Копія позовної заяви – 2 екз
2. Копія паспорту громадянина України, РНОКПП.

"___" _____________ 2019 року               ___________             _________________________ 

               (дата)                                                (підпис)                                (ПІБ)