Зразок заяви про включення до списку виборців

завантажити зразок на комп'ютер

                                                                   До Татарбунарського районного суду Одеської області
                                                                    м. Татарбунари, вул. Горького 2

                                                Позивач:      __________________________________________
                                                                    __________________________________________

                                                                                                   (ПІБ)
                                                                   Адреса: _____________________________________
                                                                   ___________________________________________
                                                                   Телефон, електронна адреса ____________________
                                                                   ___________________________________________
                                                                   РНОКПП ____________________________________

                                                                                                                                     Відповідач: 1) Дільнична виборча комісія виборчої дільниці
                                                                        № _________ 
                                                                        територіального виборчого округу № ________
                                                                        Адреса: __________________________________
                                                                        _________________________________________
                                                                        Номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти
                                                                        _________________________________________
                                                                        _________________________________________

                                                                       2) Відділ ведення Державного реєстру виборців
                                                                           апарату Татарбунарської районної державної адміністрації
                                                                           Адреса: 68100, м. Татарбунари, вул. Горького, 1

АДМІНІСТРАТИВНА ПОЗОВНА ЗАЯВА
про включення до списку виборців

Я, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                              /прізвище, ім’я та по батькові/

є громадянином (-кою) України і проживаю за адресою: місто (село)_______________, вул. (пров.) ____________________________________________, буд. № ____________,           кв. № ________.
«_______» _________________ 2019 року я звернувся (-лась) до виборчої комісії дільниці № _____   з метою реалізації свого виборчого права.

Однак, у виборчій комісії дільниці № _______ мені повідомили, що мене немає у списку виборців, у зв’язку з чим я позбавлений (-на) права проголосувати на чергових виборах Президента України.
Конституцією України та Законом України «Про вибори Президента України» визначено, що право голосу на виборах Президента України мають громадяни України, яким на день голосування виповнилося вісімнадцять років. Громадяни України, які мають право голосу, є виборцями. Підставою реалізації виборцем свого права голосу на виборах є його включення до списку виборців на виборчій дільниці.
Отже, згідно ст. 2 ЗУ «Про вибори Президента України» я маю бути включений (-на) до списку виборців для голосування на чергових виборах Президента України 31 березня 2019 року на виборчій дільниці №____ територіального виборчого округу №_____.
Керуючись ст. ст. 20,274 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. 70 Конституції України, ст. ст. 2, 3, 32,35 Закону України «Про вибори Президента України»,
    

ПРОШУ:

Включити мене __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                              /ПІБ, дата народження, місце проживання/

до списку виборців для голосування на чергових виборах Президента України на виборчій дільниці

№ ______________ територіального виборчого округу № ______________.

Додаток:

1. Копія позовної заяви – 2 екз.
   2. Копія паспорту громадянина України, РНОКПП.

"___" _____________ 2019 року             __________               _________________________ 
            (дата)                                                (підпис)                                        (ПІБ)